Consensul experților privind profilaxia post-expunere a rabiei la copii (ediția 2025)

Copiii aparțin populației cu risc ridicat de expunere la rabie. Datorită caracteristicilor fiziologice și psihologice ale copiilor, precum și capacității slabe de autoprotecție, aceștia sunt predispuși la mușcături severe pe cap, față sau pe mai multe zone ale corpului, cu risc mai mare de apariție a bolii. Mai mult decât atât, profilaxia post-expunere (PEP) pentru rabie la copii are propriile caracteristici în managementul plăgilor, aplicarea devaccinuri antirabiceși agenți de imunizare pasivi. Pentru a aborda problemele actuale ale cogniției inconsecvente și ale managementului nestandardizat în practica PEP pentru rabie la copii din China, Comitetul de lucru pentru prevenirea și controlul rabiei al Asociației Chineze de Medicină Preventivă, Filiala pentru tratarea leziunilor animale a Asociației de salvare medicală din China și Filiala pentru prevenirea și tratarea bolilor infecțioase acute și prevenirea și tratamentul bolilor infecțioase acute ale animalelor a organizat experți relevanți ai Asociației de Medicină Integrativă din Beijing. Pe baza regăsirii și evaluării cuprinzătoare a celor mai recente dovezi de cercetare în țară și în străinătate și cu referire la normele și ghidurile relevante, combinată cu experiența clinică a PEP pentru rabie la copii din China, acest consens a fost formulat pentru a îmbunătăți în mod cuprinzător nivelul de management al PEP pentru rabie la copiii din China.

Prefaţă

Rabia este o boală infecțioasă zoonotică cauzată de infecția cu virusuri din genul Lyssavirus din familia Rhabdoviridae, cauzată de obicei de infecția cu virusul rabiei [1]. Rabia se caracterizează în principal prin manifestări clinice specifice, cum ar fi hidrofobia, aerofobia, spasmul mușchilor faringieni și paralizia progresivă. În prezent, nu există o metodă eficientă de tratament clinic. Odată ce boala se dezvoltă, rata letalității este de aproape 100%, reprezentând o amenințare gravă pentru viața și sănătatea umană [2]. Expunerea la rabie se referă la a fi mușcat, zgâriat sau a avea mucoase sau piele ruptă linsă de un animal turbat, un animal suspectat de turbare sau un animal gazdă a cărui stare de sănătate nu poate fi determinată, sau a avea răni deschise sau membrane mucoase în contact direct cu saliva sau țesutul care poate conține virusul rabiei [3]. Profilaxia post-expunere (PEP) pentru rabie este principala măsură de prevenire și control, inclusiv gestionarea rănilor, vaccinarea împotriva rabiei și utilizarea agenților de imunizare pasivă împotriva rabiei. Managementul standardizat PEP poate preveni apariția bolii [4].

Cu excepția Antarcticii, rabia este răspândită pe toate continentele. OMS estimează că aproximativ 59.000 de oameni mor de rabie în fiecare an. Asia și Africa sunt extrem de endemice pentru rabie, cu cel mai mare număr de decese. Asia are aproximativ 30.000 de decese din cauza rabiei anual, India având cea mai mare povară de boli, cu aproximativ 20.000 de decese anual [2, 5]. Din 2007, activitatea de prevenire și control al rabiei din China a înregistrat progrese treptate, cazurile raportate fiind în scădere timp de 17 ani consecutivi la nivel național. Cu toate acestea, în 2024, au fost raportate un total de 167 de cazuri la nivel național, o creștere de 36,9% față de 2023, ceea ce indică faptul că dinamica transmisiei sau eficiența prevenirii și controlului s-ar fi putut schimba [6].

În zonele cu rabie endemică, expunerea la rabie cauzată de mușcăturile de câine apare mai ales la copii [7-9]. În același timp, copiii sunt, de asemenea, o populație cu incidență mare pentru rabie. Potrivit statisticilor, aproximativ 40% din cazurile de rabie apar la copii sub 15 ani în Asia și Africa [10]. Potrivit unui studiu privind caracteristicile demografice ale cazurilor de rabie în China din 2005 până în 2024, grupa de vârstă 6-20 de ani a reprezentat 14,9%, ocupându-se pe locul al doilea [6]. Deoarece în prezent nu există un ghid sau o normă specializată și cuprinzătoare care să abordeze în mod specific PEP pentru copiii din China, grupul de experți al acestui consens, bazat pe dovezile medicale existente în țară și în străinătate, combinate cu practica clinică, a ajuns la un consens cu privire la conținutul relevant al PEP pentru rabie la copiii din China pentru a oferi recomandări științifice și standardizate pentru munca clinică.

I. Metode de dezvoltare a consensului

Echipa de dezvoltare a acestui consens a fost formată din 132 de experți selectați din domenii profesionale relevante din China, inclusiv chirurgie de urgență, prevenirea și controlul bolilor infecțioase și diagnosticul și tratamentul rănilor animale, care au fost dispuși să participe la dezvoltarea consensului. Membrii echipei au inclus experți principali, experți în redactare, experți în revizuire și secretari de lucru.

Sub îndrumarea experților principali, experții în scriere au căutat în mod sistematic literatura referitoare la PEP pentru rabie la copii publicată în țară și în străinătate, combinată cu practica clinică din China și interviuri cu medici și, în cele din urmă, au stabilit sistemul de întrebări clinice care trebuie abordat de acest consens.

Experții în scriere au efectuat o analiză structurată a întrebărilor clinice pe baza principiului PICO (P: Populație/Pacient, I: Intervenție, C: Control/Comparație, O: Indicatori de rezultat) și au folosit cuprinzător cuvinte libere și cuvinte subiect pentru regăsirea sistematică a literaturii. Baze de date de literatură căutate: PubMed, Web of Science, Elsevier Science Direct, Springer, Cochrane Library, EMBASE, BMJ Best Practice, CNKI, VIP și Wanfang Data Knowledge Service Platform. Cuvinte cheie de căutare în engleză: pediatrie, copii, rabie, profilaxie post-expunere, PEP, mușcătură de animal, vaccin. Cuvinte cheie de căutare chineze: copii, rabie, răni animale, prevenirea expunerii, vaccin. Timp de recuperare: de la înființarea bazei de date până în octombrie 2025. Tipurile de literatură incluse au acoperit norme relevante publicate oficial, ghiduri, consensul experților, rezumatele dovezilor, revizuirile sistematice și studiile originale. După ce experții în scriere au finalizat organizarea tabelului de dovezi, a fost utilizată metoda GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) pentru gradarea dovezilor și evaluarea gradării recomandărilor (Tabelul 1). Pe 15 noiembrie 2025, la Wuhan a avut loc o întâlnire offline de discuții cu experți. Luând în considerare factori precum preferințele și valorile pacienților din China, avantajele și dezavantajele intervențiilor, accesibilitatea medicală, echitatea și aplicabilitatea clinică, s-au format 14 recomandări preliminare. Secretarii de lucru au urmat principiul Delphi modificat pentru a efectua chestionare cu experți de revizuire, discutând și modificând fiecare articol de recomandare cu articol. Fiecare recomandare a fost stabilită numai dacă a primit aprobarea de la ≥90% dintre experții revizuiți.

Acest consens a fost înregistrat pe Platforma de înregistrare și transparență a Ghidurilor de practică internațională, cu numărul de înregistrare PREPARE-2025CN1504.

II. Caracteristicile expunerii la rabie la copii

În ceea ce privește cunoașterea comportamentală, copiii sunt în mod natural curioși, activi și dispuși să contacteze diverse animale, dar este posibil să nu fie capabili să judece corect emoțiile animalelor (cum ar fi frica, avertismentul etc.) și să tachineze inadecvat animalele. Copiii au o conștientizare slabă de autoprotecție, nu pot identifica în timp util situațiile periculoase și nu au abilitate de autoprotecție, făcându-i mai susceptibili la atacurile animalelor și chiar se confruntă cu răni grave în mai multe locuri ale corpului [11-12]. După ce au fost atacați de animale, pe lângă rănile fizice, copiii pot suporta și o presiune psihologică uriașă. Ei pot alege să ascundă faptele de teamă să nu fie certați, să nu informeze tutorele despre rănile lor și să întârzie vizitele medicale [13]. Copiii mici au o capacitate insuficientă de exprimare a limbajului și sunt adesea într-o stare foarte tensionată după rănire, incapabili să descrie cu acuratețe procesul, timpul și situația animalului de a fi răniți de animale în timpul vizitelor medicale, ceea ce aduce medicilor anumite provocări în aprecierea nivelului de expunere, evaluarea riscului și luarea de decizii a planurilor de management. În plus, copiii mici au o toleranță slabă la durere. Examenul fizic, gestionarea rănilor, vaccinarea și aplicarea agenților de imunizare pasivi sunt adesea însoțite de plâns și cooperare scăzută, ceea ce poate duce la răni omise, irigare incompletă și debridare și incapacitatea de a utiliza local agenți de imunizare pasivă împotriva rabiei, care necesită o atenție specială.

În ceea ce privește fiziologia și psihologia, copiii mici sunt în general de statură mică, relativ aproape ca înălțime de mamiferele mari. Odată atacați, sunt ușor mușcați sau zgâriați pe cap, față, gât, membrele superioare și alte părți. Studiile au arătat că capul, fața și gâtul sunt cele mai frecvente locuri de mușcătură la copiii mușcați de câini [14-15]. Capul, fața și gâtul au distribuție densă a nervilor și distanță absolută scurtă până la sistemul nervos central, cu perioadă scurtă de incubație a rabiei și risc ridicat de apariție a bolii [2]. Pielea și mucoasele copiilor sunt relativ delicate, mai predispuse la leziuni, sângerări și alte expuneri relativ severe. Rănile animalelor la copii pot provoca probleme psihologice. Unii copii vor dezvolta frică de animale, anxietate, tulburări de somn etc., iar cazurile severe pot dezvolta chiar și tulburare de stres posttraumatic (PTSD) [16]. Odată ce se formează cicatrici pe părțile expuse, cum ar fi capul și fața copiilor, acestea pot afecta și sănătatea mintală. Prin urmare, pentru copiii expuși la rabie, sănătatea mintală trebuie să se concentreze și intervenția psihologică ar trebui efectuată atunci când este necesar [17].

III. Clasificarea riscului și evaluarea expunerii la rabie la copii

Recomandarea 1: Pentru copiii cu expunere la rabie, evaluarea cuprinzătoare ar trebui efectuată strict în conformitate cu normele naționale bazate pe starea rănii, starea animalului rănit și starea imunitară a copilului pentru a determina nivelul de expunere la rabie. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Expunerea la rabie apare în mod obișnuit prin zgârieturi și mușcături de la animalele gazdă cu rabie, pielea ruptă sau membranele mucoase care intră în contact cu saliva și secrețiile animalelor gazdă. În cazuri rare, transplantul de organe și inhalarea de aerosoli (cum ar fi materialele operaționale care conțin concentrații mari de virusul rabiei în laboratoare sau activitățile în peșteri cu densitate mare de lilieci rabicii) pot servi și ca căi de expunere pentru infecția cu virusul rabiei [18].

Conform prevederilor „Specificațiilor de lucru pentru prevenirea și eliminarea expunerii la rabie (ediția 2023),” expunerea la rabie este împărțită în trei niveluri, cu măsuri de management diferite luate pentru diferite niveluri [3]:

Expunere de nivel I: contactul sau hrănirea animalelor sau pielea intactă este linsă. Cei determinați să aibă expunere la nivelul I ar trebui să curețe locul de contact fără management medical.

Expunere de nivel II: pielea goală este ușor mușcată sau zgârieturi/abraziuni minore fără sângerare evidentă. Expunerea de nivelul II necesită gestionarea rănilor și vaccinarea antirabică. Pentru expunerea de Nivel II cu imunodeficiență severă sau expunerea de Nivel II pe cap și față când starea de sănătate a animalului rănit nu poate fi determinată, managementul trebuie să urmeze protocoalele de expunere de Nivelul III.

Expunere de nivel III: mușcături sau zgârieturi de piele cu penetrare unică sau multiple sau piele ruptă care este linsă, sau răni deschise sau membrane mucoase contaminate cu saliva sau țesut, sau contact direct cu liliecii. Cei cărora li s-a stabilit că au expunerea la nivelul III ar trebui să fie supuși tratamentului rănilor, injectării de agenți de imunizare pasivă împotriva rabiei și vaccinării împotriva rabiei.

Trebuie remarcat în special că „clasificarea riscului de expunere la rabie” nu este echivalentă cu „clasificarea rănilor”. Pe lângă luarea în considerare a stărilor de rană, trebuie luate în considerare și caracteristicile animalului rănit și starea imunitară a persoanei expuse [19].

În ultimii ani, unii cercetători au propus definirea expunerii extrem de severe, cum ar fi mușcăturile severe pe cap, față și gât sau mușcături multiple în întregul corp, despre care medicii clinici consideră că sunt foarte probabil să transmită virusul rabiei, ca expunere de nivel IV. În plus față de vaccinarea antirabică timpurie, ar trebui efectuată o gestionare mai strictă a rănilor și ar trebui utilizată doză completă de imunoglobulină umană rabică (HRIG) sau anticorp monoclonal antirabic (RmAb) calculat în funcție de greutatea corporală [20]. Pe baza caracteristicilor expunerii la rabie la copii, clasificarea expunerii la nivelul IV are o semnificație practică pozitivă pentru PEP severă la rabie la care sunt predispuși copiii.

Recomandarea 2: Pentru copiii cu expunere la rabie, la colectarea antecedentelor medicale, pe langa intrebarea copilului, trebuie intrebati si adultii insotitori. Corpul copilului ar trebui să fie pe deplin expus pentru o examinare fizică cuprinzătoare și detaliată pentru a evita rănile ratate. (Nivel de dovezi: B, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Caracteristicile semnificative care disting expunerea la rabie la copii de la adulți trebuie remarcate atunci când se efectuează clasificarea și evaluarea riscului de rabie pentru copii:

① Atunci când colectează istoricul medical, pe lângă întrebarea copilului, medicii ar trebui, de asemenea, să se intereseze în detaliu cu adulții însoțitori despre procesul de rănire (cum ar fi declanșarea atacului de animale, dacă a fost un atac activ, dacă mai multe persoane au fost rănite etc.) și situația animalului rănit (cum ar fi speciile de animale, dacă a fost supravegheat de un veterinar, dacă a fost vaccinatvaccin antirabic, starea de sănătate etc.). În același timp, ei ar trebui să întrebe, de asemenea, adulții însoțitori în detaliu despre istoricul vaccinării împotriva rabiei a copilului, istoricul vaccinării împotriva tetanosului și istoricul bolilor de bază.

② Pentru a evita rănile ratate, se recomandă expunerea completă a corpului copilului pentru un examen fizic detaliat. Zonele cheie de examinare includ zone acoperite cu păr, în spatele urechilor, între degete de la mâini și de la picioare, zona perineală și alte zone ușor de ratat.

③ Din cauza lipsei de conștientizare a copiilor cu privire la pericolul liliecilor, este mai probabil ca aceștia să intre în contact cu liliecii decât adulții, iar zgârieturile și mușcăturile de lilieci pot fi prea mici pentru a fi detectate [21-23]. Prin urmare, copiii care au contact direct cu liliecii ar trebui să fie foarte vigilenți. Chiar dacă nu se observă leziuni evidente ale pielii sau ale membranei mucoase la locul de contact, OMS și CDC din SUA recomandă managementul conform expunerii de nivel III [2, 24].

IV. Principii de management al plăgilor pentru expunerea la rabie la copii

Recomandarea 3: Pentru rănile profunde și mari de la expunerea la rabie la copii, se recomandă utilizarea echipamentului profesional de irigare pentru irigare, iar înainte de irigare trebuie efectuată anestezie locală. Pentru răni profunde și mari de pe cap și față sau răni multiple pe tot corpul, irigarea poate fi efectuată sub anestezie generală în sala de operație, dacă condițiile o permit. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Mușcăturile de câine și pisică sunt tipuri comune de răni ale animalelor, mușcăturile de câine reprezentând aproximativ 85%-90% și mușcăturile de pisică reprezentând 5%-10%, fiind, de asemenea, principala cauză a expunerii la rabie la copii [25-26]. Rănile severe ale mușcăturii de câine sunt de obicei complexe, în cea mai mare parte prezentând leziuni compozite, cum ar fi lacerații, înțepături și zdrobiri. Unele răni par intacte la suprafață, dar țesuturile subiacente pot fi devitalizate din cauza rupturii, strivirii sau deficitului de sânge [27]. În comparație cu rănile generale, acestea au riscuri mai mari de infecție, vindecare întârziată și formare de cicatrici patologice [28]. Mușcăturile de pisică sunt de obicei răni perforate, mai susceptibile de a provoca infecții profunde, cum ar fi abcese, artrită piogenă și osteomielita [29].

Managementul plăgii după expunerea la rabie include în principal irigarea plăgii, dezinfecția și debridarea chirurgicală, care este o componentă importantă a PEP. Managementul standardizat al rănilor poate preveni doar infecția cu virusul rabiei, dar este și o piatră de temelie importantă pentru prevenirea infecției cu alți agenți patogeni și pentru promovarea vindecării rănilor.

Irigarea plăgii este pasul principal în gestionarea plăgii după expunerea la rabie. Specificațiile actuale ale Chinei pentru prevenirea expunerii și eliminarea expunerii la rabie necesită irigarea amănunțită a tuturor locurilor de mușcătură și zgârietură timp de aproximativ 15 minute, folosind apă cu săpun (sau alte produse de curățare slabe alcaline, soluții de irigare profesionale) alternativ cu apă curentă sub o anumită presiune, urmată de spălarea plăgii cu soluție salină fiziologică și, în cele din urmă, utilizarea reziduurilor reziduale absorbante de bumbac pentru a evita bumbacul rezidual rezidual 30]. Echipamentele profesionale de irigare pot menține presiunea și temperatura stabile ale fluxului de apă, pot schimba direcția curgerii apei și pot facilita irigarea diferitelor părți, făcându-l mai potrivit pentru irigarea rănilor adânci și mari de la expunerea la rabie la copii.

Rănile minore fără sângerare evidentă au durere scăzută în timpul irigației, dar rănile profunde și mari severe au dureri intense în timpul irigației pe care copiii de obicei nu le pot tolera. Se recomandă anestezia locală de rutină pentru a asigura eficacitatea irigarii plăgii [3]. În timpul anesteziei locale, folosirea unui ac mai fin pentru a perfora pielea și injectarea lent de anestezic local în țesut poate reduce durerea. În plus, adăugarea de bicarbonat de sodiu adecvat la lidocaină pentru a crește pH-ul poate reduce durerea [31]. Pentru răni profunde și mari de pe cap și față sau răni multiple pe tot corpul, copiii de obicei nu pot coopera. Dacă condițiile permit, irigarea plăgii poate fi efectuată sub anestezie generală în sala de operație [32]. Anestezia generală pentru irigarea plăgii oferă condiții bune pentru ca medicii să iriga cu atenție fiecare rană pentru a asigura eficacitatea irigației, iar debridarea chirurgicală ulterioară poate fi efectuată după irigare, în special pentru răni care implică suprafețe mari de piele și defecte ale țesuturilor moi, sau combinate cu leziuni importante ale nervilor și vaselor [33].

Recomandarea 4: Pentru rănile cauzate de expunerea la rabie la copii, în special rănile capului și feței, se recomandă închiderea rănilor în primul rând pe cât posibil sub premisa evaluării indicațiilor și managementului standardizat al plăgii. Dacă condițiile permit, poate fi efectuată sutura fină a plăgii. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare generală)

Rănile cauzate de expunerea la rabie au, de obicei, un risc ridicat de infecție. Riscul de infecție trebuie evaluat cuprinzător din mai multe dimensiuni, inclusiv locul rănii, gradul de contaminare, timpul până la vizita medicală, specia de animal rănit și starea generală a copilului. Pentru rănile cu risc scăzut de infecție, închiderea primară a plăgii trebuie efectuată cât mai mult posibil pe baza managementului standardizat al plăgii [34-35]. Studiile au arătat că rănile de mușcături de mamifere atent selectate pot suferi închidere primară cu o rată de infecție de aproximativ 6% [36].

Rănile mușcate de câine au un risc relativ scăzut de infecție. În prezent, mai multe studii randomizate controlate au arătat că închiderea primară a rănilor mușcate de câine după gestionarea plăgii nu crește riscul de infecție postoperatorie a plăgii [37-39]. O meta-analiză din 2014 privind închiderea primară a rănilor mușcate de câine a sugerat că închiderea primară nu a crescut riscul de apariție a infecției [40]. Rănile prin mușcătura de pisică au rate de infecție mult mai mari decât mușcăturile de câine, aproximativ 20%-80%, și apar mai devreme, la câteva ore după rănire, așa că închiderea primară ar trebui să fie precaută pentru rănile prin mușcătura de pisică [41].

Din perspectiva locului rănirii, copiii sunt mai predispuși la expunerea capului și a feței. Deși expunerea capului și a feței prezintă un risc ridicat de apariție a rabiei, datorită aprovizionării cu sânge abundent și a capacității puternice de anti-infectie a capului și a feței, apariția infecțiilor bacteriene este scăzută după leziune, iar închiderea primară trebuie efectuată cât mai mult posibil [40, 42].

În circumstanțe normale, rănile cutanate ale copiilor se vindecă mai repede, dar copiii de la vârsta de 2 ani până la sfârșitul pubertății au un risc mai mare de hiperplazie a cicatricilor [43]. Vindecarea slabă a rănilor sau cicatricile evidente pot avea anumite efecte asupra sănătății mintale și a adaptabilității sociale a copiilor. Sutura fină trebuie efectuată cât mai mult posibil dacă condițiile permit evitarea formării cicatricilor. Sutura fină se bazează pe conceptul de bază al suturii cosmetice, miezul fiind sutura plăgii stratificate pentru a asigura o apunere fină a dermului și epidermei, iar apoziția epidermică nu ar trebui să obțină practic nicio tensiune [34]. În prezent, există, de asemenea, rapoarte în China privind efectele clinice postoperatorii satisfăcătoare și ratele reduse de infecție pentru sutura primară a rănilor mușcate de câine, prevenind cu succes deformarea facială și formarea severă de cicatrici la copii [44-45].

Recomandarea 5: Pentru rănile cauzate de expunerea la rabie la copii, se recomandă selectarea pansamentelor umede adecvate de vindecare sau aplicarea tehnologiei de terapie a rănilor cu presiune negativă (NPWT) în funcție de condițiile plăgii după gestionarea plăgii pentru a promova vindecarea rănilor și a reduce formarea cicatricilor. (Nivel de dovezi: B, Puterea recomandării: Recomandare generală)

Rezultatele cercetării lui Winter [46] au arătat că rănile se vindecă mai repede într-un mediu umed, fiind astfel pionierat în teoria vindecării umede. Miezul vindecării umede este utilizarea pansamentelor umede pentru a sigila rănile, creând la nivel local un mediu cald, umed și cu oxigen scăzut pentru a promova vindecarea rănilor și a reduce formarea cicatricilor, care a devenit acum o metodă standard de tratare a rănilor recunoscută la nivel internațional. Pansamentele umede includ pansamente hidrocoloide, pansamente cu alginat, pansamente cu spumă etc. În activitatea clinică, pansamentele adecvate trebuie selectate în funcție de caracteristicile diferitelor pansamente și de condițiile specifice ale plăgii [47-48]. Rănile de la expunerea la rabie la copii, ca tip special de rană, sunt de asemenea potrivite pentru pansamente umede [49].

Tehnologia terapiei cu presiune negativă a rănilor (NPWT) s-a dovedit a fi o metodă eficientă de tratare a rănilor care poate promova vindecarea rănilor prin mecanisme multiple [50]:

① Presiunea negativă aproximează în mod activ marginile rănilor, reducând semnificativ cantitatea de reparare a țesuturilor necesară pentru vindecare.

② Tensiunea și tensiunea tisulară generate de presiunea negativă pot stimula creșterea țesutului de granulație și pot promova generarea capilară.

③ Presiunea negativă poate îndepărta rapid cantități mari de exudat și substanțe inflamatorii local din răni.

④ Presiunea negativă poate elimina substanțele infecțioase și poate reduce încărcătura bacteriană pe răni. În prezent, tehnologia NPWT a fost folosită în tratamentul mușcăturilor complexe de câine cu rezultate bune. Studiile au arătat că, în comparație cu metodele tradiționale de gestionare a rănilor, NPWT reduce ratele de infecție și scurtează timpul de recuperare [51].

Recomandarea 6: Antibioticele nu sunt necesare în mod obișnuit pentru rănile cauzate de expunerea la rabie la copii. Pentru rănile cu risc mare de infecție se recomandă aplicarea antibioticelor cu indicații pediatrice pentru prevenirea infecției. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Au existat controverse cu privire la faptul dacă antibioticele ar trebui utilizate în mod obișnuit profilactic pentru rănile cauzate de expunerea la rabie. Studiile au arătat că mușcăturile de câine cu risc scăzut (care nu implică nervi, vase de sânge, oase, tendoane, articulații etc.), dacă sunt bine irigate și debridate în decurs de 8 ore după rănire, se pot vindeca bine fără utilizarea profilactică a antibioticelor [52-53]. În prezent, majoritatea oamenilor de știință consideră că pentru rănile cu risc mare de infecție se recomandă antibioticele profilactice [18, 54].

Rănile cu risc ridicat de infecție includ:

① Leziuni prin zdrobire care implică țesuturi profunde;

② Răni prin perforare (cum ar fi mușcăturile de pisică);

③ Rănile închise în primul rând după debridarea chirurgicală;

④ Răni localizate pe mâini, pe față sau pe organele genitale;

⑤ Răni în apropierea oaselor, articulațiilor sau grefelor vasculare;

⑥ Plăgi localizate în zonele de celulită anterioară sau zone cu drenaj venos/limfatic slab;

⑦ Pacienții cu boli subiacente severe și imunodeficiență;

⑧ Pacienții care nu au primit tratarea plăgii la 8 ore după leziune etc. [55].

Antiinfectia profilactică ar trebui să utilizeze antibiotice cu spectru larg care pot acoperi flora orală a animalelor rănitoare, cum ar fi câinii și pisicile (cum ar fi speciile Pasteurella, speciile Capnocytophaga și bacteriile anaerobe) și flora de la suprafața pielii la copii (cum ar fi speciile Staphylococcus, streptococul grupului A etc.). Pentru rănile cauzate de expunerea la rabie la copii, prima alegere pentru antiinfectie profilactică este amoxicilină/clavulanat de potasiu oral timp de 3-5 zile [54]. Amoxicilină/clavulanat de potasiu s-a dovedit sigur și eficient pentru diferite boli infecțioase pediatrice, iar doza trebuie ajustată în funcție de vârstă, conform instrucțiunilor atunci când este utilizat [56]. Dacă copiii sunt alergici la amoxicilină, pot fi luate în considerare alte antibiotice beta-lactamice cu indicații pediatrice. Rețineți că antibioticele fluorochinolone sunt contraindicate copiilor sub 18 ani.

V. Principiile aplicării vaccinului antirabic la copii

Recomandarea 7: Copiii expuși la rabie ar trebui să primească vaccinarea împotriva rabiei cât mai devreme posibil, iar schema de imunizare poate fi selectată în funcție de vârstă și riscul de expunere. Pentru copiii sub 2 ani, locul de vaccinare trebuie să fie mușchiul anterolateral al coapsei, evitând injectarea feselor. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

PEP trebuie iniţiată cât mai curând posibil după expunerea la rabie. Vaccinarea antirabică este măsura de bază a PEP și mijloacele cheie de prevenire a rabiei. În prezent, China are în principal trei tipuri de vaccinuri antirabice cu substraturi celulare diferite: vaccin cu celule renale primare de hamster (PHKCV), vaccin cu celule Vero purificate (PVRV) și vaccin cu celule diploide umane (HDCV). Vaccinurile antirabice aprobate în prezent în China, fie pentru profilaxia pre-expunere sau PEP, sunt toate administrate prin injecție intramusculară și, indiferent de adulți sau copii, doza unică este de 1 doză. „Specificațiile de lucru pentru prevenirea și eliminarea expunerii la rabie (ediția 2023)” au adăugat programul de imunizare 2-1-1 (schema Zagreb: 1 doză în două locuri în ziua 0, câte 1 doză în ziua 7 și ziua 21) pe baza programului inițial de imunizare cu 5 doze (schema de imunizare Essen, ziua 17, ziua 3, 10). 14 și ziua 28). Toate vaccinurile calificate aprobate pot folosi schema de imunizare cu 5 doze, în timp ce schema de imunizare 2-1-1 este aplicabilă numai vaccinurilor antirabice care au fost aprobate pentru acest program în China [3, 30]. Copiii reexpuși în decurs de 3 luni după finalizarea întregului ciclu de vaccinare antirabică nu au nevoie de vaccinare de rapel. Copiii reexpuși la 3 luni sau mai mult după finalizarea cursului complet trebuie să primească 1 doză de vaccin antirabic pentru vaccinarea de rapel în ziua 0 și, respectiv, în ziua 3.

Studiile extinse anterioare au arătat că atât schema de imunizare 2-1-1, cât și schema de imunizare cu 5 doze au imunogenitate și siguranță bune, fără diferențe semnificative în incidența reacțiilor adverse între cele două regimuri [57-59]. Cu toate acestea, un studiu a inclus 1.109 copii preșcolari care au folosit programul de imunizare cu 5 doze și 1.267 care au folosit programul de imunizare 2-1-1 pentru vaccinarea antirabică. Simptomele clinice au fost observate timp de 30 de minute după fiecare vaccinare, iar urmărirea telefonică a fost efectuată la 24, 48 și 72 de ore după imunizare. Rezultatele au arătat că incidența reacției febrile după primele 2 doze în regimul 2-1-1 a fost semnificativ mai mare decât cea indusă de prima 1 doză în regimul Essen, ceea ce poate fi legat de rata metabolică ridicată și capacitatea slabă de reglare a temperaturii a copiilor preșcolari [60]. Alte rezultate ale studiului au arătat că programul de imunizare 2-1-1 poate obține titruri de anticorpi neutralizanți mai mari și rate de seroconversie mai mari într-un timp mai scurt [61], ceea ce poate avea o semnificație pozitivă pentru expunerile cu risc ridicat, cum ar fi expunerea capului și facială sau răni multiple în tot corpul la copii. Prin urmare, medicii curant ar trebui să analizeze cuprinzător și să selecteze programul de imunizare în funcție de vârsta copilului și de riscul de expunere.

Vaccinurile antirabice ar trebui să evite injectarea în fesa copilului deoarece stratul de grăsime din fese este gros, cu relativ puține celule prezentatoare de antigen în țesutul adipos, ceea ce poate afecta imunogenitatea vaccinului, iar partea medială a fesei are nervul sciatic care poate fi afectat [62]. Pentru copiii de 2 ani și peste, vaccinurile antirabice trebuie administrate în mușchiul deltoid al brațului superior. Pentru copiii sub 2 ani, deoarece dezvoltarea mușchiului deltoid are loc mai târziu decât mușchiul anterolateral al coapsei, locul de vaccinare ar trebui să fie mușchiul anterolateral al coapsei.

Recomandarea 8: Pentru copiii expuși la rabie care sunt supuși vaccinării programului național de imunizare,vaccinuri antirabicetrebuie administrat conform programului normal de imunizare. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

În prezent, toate vaccinurile antirabice comercializate în China sunt vaccinuri inactivate. Studiile au confirmat că vaccinurile inactivate pot fi administrate împreună cu alte vaccinuri (fie vaccinuri inactivate sau vii atenuate) la orice interval de timp fără a interfera cu răspunsurile imune sau a crește semnificativ riscurile de reacții adverse [63-64]. Unii copii, în special copiii mici, sunt în proces de vaccinare prin programul de imunizare. Odată ce apare expunerea la rabie, PEP trebuie inițiată imediat, inclusiv vaccinarea împotriva rabiei conform programului normal. Alte vaccinuri pot fi, de asemenea, administrate conform programului normal de imunizare în timpul vaccinării antirabice, dar vaccinarea antirabică este prioritară.

VI. Principiile aplicării agentului de imunizare pasiv împotriva rabiei la copii

Recomandarea 9: Pentru copiii cu expunere la rabie, dacă sunt necesari agenți de imunizare pasivă împotriva rabiei, se preferă produsele cu indicații pediatrice clare când condițiile permit. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Agenții de imunizare pasivă împotriva rabiei aparțin anticorpilor de neutralizare a virusului rabiei dobândiți extern (RVNA) care pot neutraliza virușii la nivel local la nivelul rănilor fără a trece prin răspunsul imun al organismului, protejând astfel organismul de infecție înainte de stabilirea barierei autoimune. „Specificațiile de lucru pentru prevenirea și eliminarea expunerii la rabie (Ediția 2023)” din China stipulează că pentru expunerea de nivel III, expunerea de nivel II cu imunodeficiență severă sau expunerea de nivel II pe cap și față, atunci când starea de sănătate a animalului rănit nu poate fi determinată, agenții de imunizare pasivă împotriva rabiei ar trebui să fie utilizați cât mai devreme posibil într-un mod standardizat [3]. În prezent, agenții de imunizare pasivă împotriva rabiei aplicați clinic în China includ în principal imunoglobulina umană a rabiei (HRIG) și anticorpul monoclonal anti-rabic (RmAb).

HRIG este derivat din sânge uman și este de obicei insuficient în zonele endemice. Se estimează că la nivel global, mai puțin de 2% dintre pacienții expuși la nivelul III utilizează HRIG [1]. De când HRIG a fost comercializat în 1974, studii privind siguranța și eficacitatea sa au fost publicate de-a lungul anilor, dar există puține studii despre HRIG la copii. Doar unul dintre cele 3 produse HRIG de pe piața din SUA a publicat date privind siguranța și eficacitatea la copii [65]. Secțiunile privind medicamentele pediatrice ale instrucțiunilor de produs HRIG din China spun, de obicei, „Nu a fost efectuată nicio cercetare specifică pentru acest articol și nu există documente de referință sistematice și de încredere” sau „Siguranța și eficacitatea acestui produs la copii nu au fost stabilite. Vă rugăm să urmați sfatul medicului atunci când trebuie utilizat”.

RmAb este un nou tip de agent de imunizare pasiv împotriva rabiei dezvoltat și produs folosind tehnologia modernă de inginerie genetică în ultimele decenii. Se consideră că are avantaje precum puritate ridicată, eficacitate de protecție ridicată, siguranță ridicată, reacții adverse scăzute și producție sustenabilă la scară largă, cu perspective bune de aplicare clinică în PEP rabie [66]. În prezent, 2 produse RmAb au fost aprobate pentru comercializare în China: Ormutivimab Injection (Xunke®) de la North China Pharmaceutical și Zemelvibart Mazoreltivimab Injection (Kerebi®) de la Sinomab Biopharmaceutical. Ca RmAb dezvoltat pe plan intern, gena anticorpului Ormutivimab Injection este derivată de la voluntari sănătoși. Este un anticorp monoclonal complet uman preparat folosind tehnologia de recombinare genetică. În comparație cu anticorpii monoclonali murini și anticorpii monoclonali himeri umani/murini sau anticorpii monoclonali umanizați produși folosind tehnologia de modificare artificială, nu conține gene IgG murine și nu are eterogenitate, reducând astfel foarte mult incidența reacțiilor adverse. Experimentele pe animale cu Ormutivimab injectabil au verificat că capacitatea sa de neutralizare poate acoperi toate tulpinile de virus stradal din populația Chinei [67], iar rezultatele studiului clinic de fază III au arătat că rata de seroconversie a grupului de vaccin Ormutivimab Injectare + în zilele 7, 14 și 42 a fost mai mare decât cea a grupului de vaccin HRIG + [68]. După punerea pe piață, Ormutivimab Injection a efectuat, de asemenea, un studiu clinic de fază III pediatric, arătând că acesta, în combinație cu vaccinul antirabic, are o bună eficacitate protectoare și siguranță în populațiile cu vârsta sub 18 ani expuse la virusul rabiei de Nivel III [69]. În mai 2024, Administrația Națională a Produselor Medicale a aprobat extinderea populației aplicabile a Ormutivimab Injecție copiilor de 2 ani și mai mult.

Fiind un anticorp neutralizant de tip IgG 1 al virusului antirabic înalt purificat, RmAb a fost confirmat prin studii străine că are siguranță și eficacitate la copiii sub 2 ani [70]. În studiul clinic de fază III pentru copii cu ormutivimab injectabil în China, 2 copii sub 2 ani au intrat, de asemenea, în grupul de studiu, fără evenimente adverse evidente raportate și fără debut de rabie în perioada de urmărire. În același timp, în studiul clinic la copii și adolescenți cu vârsta de 0-17 ani, Zemelvibart Mazoreltivimab Injectabil a avut și copii sub 2 ani înrolați, fără evenimente adverse evidente raportate până în prezent. Prin urmare, pentru copiii sub 2 ani cu risc extrem de mare de expunere la rabie, pentru a obține o protecție mai bună, RmAb poate fi luat în considerare pe baza obținerii consimțământului informat deplin din partea tutorilor lor.

Recomandarea 10: Pentru copiii cu expunere la rabie cu risc ridicat de expunere (cum ar fi expunerea capului și a feței) sau expunere specială a locului (cum ar fi degetele de la mâini, degetele de la picioare, vârful nasului, auricul urechii și organele genitale externe masculine, etc.), sau cu toleranță slabă la stimularea durerii, sau care sunt supuși vaccinării programului național de imunizare, dacă sunt necesari agenți de imunizare pasivă împotriva rabiei, cu reeficacitate mai mare, protecție și reeficacitate adversă. se recomandă un impact mai mic asupra altor vaccinuri pentru PEP. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Caracteristicile proprii ale copiilor duc la o expunere la risc mai mare, cum ar fi expunerea capului și a feței sau expuneri multiple în întregul corp, precum și posibile vizite medicale întârziate, examen fizic necooperant și gestionarea rănilor după accidentare, cu risc mai mare de apariție a rabiei, punând anumite provocări pentru managementul standardizat post-expunere. Motivele pentru riscul ridicat și progresia rapidă a expunerii capului și feței includ:

① Capul și fața au nervi bogati, iar virușii pot pătrunde mai ușor în nervii din țesutul muscular;

② Aproape de sistemul nervos central, cu timp scurt pentru intrarea retrogradă a virusului (viteza de difuzie retrogradă a virusului este de aproximativ 5-100 mm/zi) [2, 71]. Expunerile multiple în întregul corp sunt predispuse la răni omise, iar cantitatea de virus care intră este relativ mare, de asemenea predispusă la infecție.

Avantajele RmAb includ un impact mai mic asupra imunității active induse de vaccin și o eficacitate de protecție mai mare. De exemplu, datele din studiul de eficacitate și siguranță al Ormutivimab injectabil la populațiile pediatrice cu expunere la nivelul III au arătat că în ziua 7, rata de seroconversie a grupului de vaccin Ormutivimab Injection + vaccin a fost semnificativ mai mare decât cea a grupului de vaccin HRIG +, iar în zilele 14 și 42, nivelul de anticorpi neutralizanți al grupului de vaccin Ormutivimab + IG a fost semnificativ mai mare decât grupul de vaccin Ormutivimab + IG [69]. Prin urmare, pentru copiii cu risc mare de expunere, RmAb are avantaje evidente față de HRIG.

Expunerile speciale ale locului, cum ar fi degetele de la mâini, de la picioare, vârful nasului, auricul urechii și organele genitale externe masculine nu sunt neobișnuite în practica clinică. Aceste locuri au relativ mai puțin țesut moale subcutanat și pot găzdui mai puțin volum lichid, limitând doza de injectare a agenților de imunizare pasivi. Aceste locuri ar trebui să utilizeze cantitatea locală maximă acceptabilă pentru a evita consecințele adverse, cum ar fi sindromul de compartiment și necroza tisulară. Dacă a rămas agent de imunizare pasiv după injectarea tuturor rănilor, acesta trebuie injectat în mușchi departe de locul de injectare a vaccinului [3]. Avantajul RmAb constă în concentrația sa mai mare de produs. Ormutivimab injectabil este de 200 UI/ml (doza recomandată 20 UI/kg), Zemelvibart Mazoreltivimab injectabil este de 6 mg/2 ml (doza recomandată 0,3 mg/kg), în timp ce HRIG este de 200 UI/2 ml (doza recomandată 20 UI/kg). Pentru copiii cu aceeași greutate corporală, utilizarea RmAb poate reduce volumul total de lichid injectat cu 50% în comparație cu HRIG, permițând obținerea locală a mai multor anticorpi neutralizanți în locuri speciale, îmbunătățind protecția și reducând în același timp reacțiile adverse locale.

Datorită activității specifice ridicate a RmAb, conținutului de proteine ​​total mai mic injectat în corpul uman, vâscozității mai scăzute și presiunii osmotice apropiate de presiunea osmotică fiziologică, incidența reacțiilor adverse dureroase locale este mai mică decât HRIG [68]. Copiii au în general o toleranță scăzută la stimularea durerii. Utilizarea RmAb cu mai puțină durere este de așteptat să crească complianța copiilor cu injecția cu agent de imunizare pasiv.

Yang Lei și colab. [72] au analizat activitatea de legare a HRIG și a ormutivimab injectabil cu 6 vaccinuri vii atenuate (vaccinurile vii atenuate pentru varicelă 1 și 2, vaccinul viu atenuat împotriva encefalită japoneză, vaccinul viu atenuat combinat rujeolă-oreion-rubeolă, vaccinul viu atenuat împotriva hepatitei A liofilizate și vaccinul viu atenuat antivirus oral sau atenuat rotativ). Rezultatele au arătat că HRIG a avut grade diferite de legare cu cele 6 vaccinuri vii atenuate selectate, în timp ce Ormutivimab injectabil nu s-a legat cu niciunul dintre cele 6 vaccinuri vii atenuate. Acest studiu sugerează că HRIG are legături nespecifice cu vaccinurile vii atenuate, ceea ce poate afecta efectul imunitar al vaccinurilor vii atenuate, în timp ce Ormutivimab injectabil nu are aproape nicio interferență cu alte vaccinuri. Prin urmare, specificațiile actuale de prevenire și eliminare a expunerii la rabie și instrucțiunile HRIG stipulează în mod clar că alte vaccinuri vii atenuate ar trebui amânate după injectarea HRIG, dar RmAb nu trebuie să ia în considerare amânarea. Prin urmare, pentru a evita interferența cu răspunsurile imune la alte vaccinuri, atunci când copiii supuși vaccinării programului de imunizare cu vaccinuri vii atenuate experimentează simultan expunerea la rabie, dacă sunt necesari agenți de imunizare pasivi, RmAb este recomandat pentru PEP.

Recomandarea 11: Pentru copiii cu expunere la rabie cu imunodeficiență severă, indiferent dacă au primit anterior vaccinare antirabică completă, pe lângă managementul standardizat al rănilor și vaccinarea antirabică completă pentru această expunere, ar trebui utilizați și agenți de imunizare pasivă împotriva rabiei, cu RmAb recomandat ca primă alegere pentru agenții de imunizare pasivi. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Multiple etiologii pot provoca imunodeficiență severă la copii, cum ar fi copiii infectați cu HIV cu număr de limfocite T CD4+ (CD4) care nu îndeplinește standardele (sub 5 ani: număr CD4 <25%; 5 ani și peste: număr CD4 <200 celule/mm3) [73]. Astfel de copii pot avea un răspuns insuficient la vaccinurile antirabice. OMS recomandă utilizarea regimului optim PEP, inclusiv irigarea foarte aprofundată a plăgii, vaccinarea completă cu vaccinuri de înaltă calitate și aplicarea agenților de imunizare pasivi de înaltă calitate. Dacă condițiile permit, RVNA poate fi detectată la 2-4 săptămâni pentru a evalua dacă sunt necesare doze suplimentare de vaccin [2]. Cercetările actuale au descoperit că RmAb are o siguranță ridicată, un impact mai mic asupra imunității active și o eficacitate de protecție mai puternică, așa că este recomandat ca primă alegere în această situație pentru a obține o protecție optimă.

Recomandarea 12: Dacă copiii expuși la rabie au multe răni și agentul de imunizare pasivă împotriva rabiei calculat în funcție de greutatea corporală este insuficient pentru a se infiltra și a injecta toate rănile, se recomandă diluarea adecvată cu soluție de clorură de sodiu 0,9% până la un volum suficient înainte de injectare. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Copiii expuși la rabie, în special copiii mici, au de obicei o greutate corporală mai mică. Dacă rănile sunt relativ profunde și mari sau există răni multiple în întregul corp, documentele de poziție ale vaccinului antirabic ale OMS și specificațiile actuale ale Chinei pentru prevenirea expunerii la rabie și specificațiile pentru eliminarea rabiei recomandă diluarea adecvată a agenților de imunizare pasivă împotriva rabiei cu soluție de clorură de sodiu 0,9% pentru a se asigura că toate rănile primesc o bună infiltrare [1, 3]. Dacă rănile sunt omise fără a utiliza agenți de imunizare pasivi, există riscul unei infecții incipiente. În prezent, cercetările privind concentrația minimă la care HRIG și RmAb pot fi diluate încă lipsesc.

VII. Principii de prevenire a tetanosului pentru expunerea la rabie la copii

Recomandarea 13: Copiii expuși la rabie ar trebui să prevină tetanosul în conformitate cu cerințele normelor naționale. (Nivel de dovezi: A, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Majoritatea rănilor cauzate de expunerea la rabie sunt contaminate cu saliva mamiferelor și aparțin expunerii cu risc crescut la tetanos, în special rănile perforate cauzate de mușcăturile de pisică care nu sunt ușor de irigat și de dezinfectat complet, mai susceptibile de a duce la tetanos [74-75]. Un studiu a revizuit și a analizat 151 de literatură despre tetanos la adulți publicate în China între 1 ianuarie 2000 și 30 octombrie 2022, constatând că tetanosul cauzat de rănirea animalelor a reprezentat 4,71%, ocupându-se pe locul 5 în rândul cauzelor de rănire [76]. Prin urmare, „Specificațiile de lucru pentru prevenirea și eliminarea expunerii la rabie (ediția 2023)” a adăugat conținut nou privind prevenirea tetanosului, solicitând ca clinicile de prevenire și eliminare a rabiei care trebuie să efectueze prevenirea și eliminarea tetanosului să fie echipate cu vaccinuri antitetanos și agenții lor pasivi de imunizare, iar medicii din clinică ar trebui să prevină tetanosul într-o manieră standardizată pentru pacienții cu expunerea la rabie.

China a început să includă vaccinul DTP în imunizarea națională planificată în 1978. Cu excepția unor circumstanțe extrem de speciale (cum ar fi eșecul de a primi vaccinul DTP din cauza unei boli), copiii din China au în prezent un istoric de imunizare de bază împotriva tetanosului. Prin urmare, conform „Specificațiilor de diagnostic și tratament al tetanosului non-neonatal (ediția 2024)” emise de Comisia Națională de Sănătate, copiii cu expunere la rabie sub 11 ani cu antecedente de imunizare antitetanosă de bază nu trebuie să ia în considerare prevenirea tetanosului. Pentru copiii cu vârsta peste 11 ani, dacă timpul de la ultima doză de vaccin care conține componente de toxoid tetanic până la această leziune este ≥5 ani, dar <10 ani, copiii cu risc crescut de expunere la tetanos trebuie să primească de data aceasta 1 doză de vaccin de rapel; dacă timpul de la ultima doză de vaccin care conține componente antitetanos până la această leziune este ≥10 ani, toți copiii trebuie să primească 1 doză de vaccin de rapel; în toate situațiile de mai sus nu sunt necesari agenți de imunizare pasivă împotriva tetanosului [77]. Pentru copiii sub 6 luni care nu au finalizat imunizarea de bază împotriva tetanosului, dacă este necesară prevenirea tetanosului după evaluare, agenții de imunizare pasivă împotriva tetanosului pot fi utilizați pentru prevenirea temporară și nu se recomandă administrarea în avans a vaccinului DTP. Injectarea simultană avaccin antirabiciar vaccinul tetanos este fezabil. Pentru a reduce incidența reacțiilor adverse locale, cele două vaccinuri pot fi injectate în mușchii deltoizi stâng, respectiv drept; dacă dintr-un motiv oarecare (cum ar fi utilizarea programului de imunizare 2-1-1 pentru vaccinarea antirabică) acestea trebuie injectate în același mușchi deltoid, locurile de vaccinare ale celor două vaccinuri ar trebui să fie la cel puțin 2,5 cm unul de celălalt [3].

VIII. Intervenția psihologică după expunerea la rabie la copii

Recomandarea 14: Se recomandă să se acorde atenție sănătății mintale a copiilor expuși la rabie și să se efectueze intervenții psihologice atunci când este necesar pentru a preveni PTSD. (Nivel de dovezi: B, Puterea recomandării: Recomandare puternică)

Pe lângă faptul că provoacă daune fizice, expunerea la rabie la copii poate afecta și sănătatea mintală a copiilor, dar a fost neglijată de mult timp. Un sondaj efectuat în Statele Unite a constatat că majoritatea instituțiilor medicale nu au stabilit planuri de manipulare sau măsuri de intervenție pentru problemele psihosociale ale copiilor mușcați de câini [78]. Sechelele psihologice frecvente după ce copiii sunt mușcați de câini includ PTSD, cinofobie, coșmaruri și simptome de anxietate și comportamente de evitare [79], PTSD fiind cel mai frecvent, în special în mușcăturile severe sau cele care implică capul și fața. Simptomele comune includ flashback-uri traumatice, coșmaruri recurente, anxietate generalizată și hipervigilență. Dacă nu sunt tratate, aceste simptome pot persista ani de zile, afectând grav dezvoltarea socială și emoțională a copiilor [80]. Zhan Zhiqun şi colab. [81] au analizat retrospectiv 105 de pacienți cu expunere severă la rabie tratați la Clinica pentru vătămarea animalelor a Spitalului Internațional de Medicină Zhuang afiliat la Universitatea de Medicină Chineză Guangxi din ianuarie 2020 până în decembrie 2022, constatând că copiii ≤14 ani au reprezentat cea mai mare proporție (43,8%). La un an după accidentare, 40 dintre acești copii au fost urmăriți telefonic, iar 9 copii (22,5%) au avut scoruri UCLA PTSD-RI ≥35, sugerând un posibil PTSD. În cazurile cu posibil PTSD, animalele rănite au fost în mare parte câini, locurile rănite au fost în mare parte capul, iar pacienții de sex feminin erau mai mult decât bărbați. Prin urmare, experții în revizuire consideră că sănătatea mintală a copiilor expuși la rabie necesită atenție, PTSD ar trebui să fie vigilenți, iar experții în psihologia copilului ar trebui consultați pentru a ajuta la intervenția psihologică cât mai devreme posibil, atunci când este necesar.

Acest consens se bazează pe dovezile din literatura de specialitate existente în țară și în străinătate, ajungând la consensul experților cu privire la prevenirea și eliminarea expunerii la rabie la copiii din China. Conținutul acestuia poate fi actualizat în continuare pe măsură ce apar noi dovezi. Acest consens oferă doar recomandări pentru personalul medical clinic și nu are forță obligatorie. Datorită diferențelor dintre mediile medicale din diferite regiuni, înainte de a utiliza acest consens, este, de asemenea, necesar să se combine condițiile locale reale și dorințele personale.